Autorisation

AUTORISATION PARENTALE

(Obligatoire pour les moins de 18 ans)

Je soussigné, Monsieur /Madame (personne responsable légalement et domiciliée avec l’enfant ou l’adolescent)

NOM …………………………………………………………………………………..………

PRENOM ……………………………………………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Autorise :

NOM …..…………………………………………………………………….………………..

PRENOM …..…………………………..………………………………………………………

Né(e) le …………………………………………………………………………….………………

NOM …………………………………………………………………………………………..

PRENOM ……..……………………..…………………………………………………………

Né(e) le ………….…………………………………………………………………………………

à participer à la course d’endurance en VTT des 2H00, 3H00 ou des 6H00 (*) le 21août 2021 à Gougnies et déclare qu’il(s) ou qu’elle(s) est (sont) apte(s) à la pratique du VTT en compétition.

L’Endurance Gougnacienne, organisatrice, décline toute responsabilité en cas accident durant la période de la compétition.

                                                                             Fait à ………………………….., le ………/.………./2021

Signature(s),…………………………………………………

* biffer la mention inutile